進(jìn)入此次山東省藥品招標(biāo)采購(gòu)新政主題之前，不妨隨著筆者的視角看一看目前此次新政出臺(tái)的背景：

一、電視問(wèn)政從今年開始，藥品采購(gòu)成聚焦話題！

今年2月11日上午，山東省以“擔(dān)當(dāng)作為、狠抓落實(shí)”為題召開第二次「正月初七」會(huì)議。會(huì)議就如何擔(dān)當(dāng)作為、狠抓落實(shí)講了5個(gè)方面的意見：一是轉(zhuǎn)變作風(fēng)，撲下身子抓落實(shí)；二是鼓足干勁，振奮精神抓落實(shí)；三是加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高本領(lǐng)抓落實(shí)；四是創(chuàng)新方法，完善機(jī)制抓落實(shí)；五是嚴(yán)明紀(jì)律，步調(diào)一致抓落實(shí)。此次會(huì)議上傳遞出來(lái)最令人吃驚的消息是，“對(duì)于那些不敢擔(dān)當(dāng)、不抓落實(shí)、貽誤發(fā)展的干部，不換思想就換人，不負(fù)責(zé)就問(wèn)責(zé)，不擔(dān)當(dāng)就挪位，不作為就撤職”。會(huì)議要求，“今年要推行‘電視問(wèn)政’‘網(wǎng)絡(luò)問(wèn)政’，每周安排一名省直部門主要負(fù)責(zé)同志，公開向社會(huì)和群眾答疑?！?/span>

5月23日，山東省醫(yī)保局參加了《問(wèn)政山東》第十二期直播問(wèn)政，節(jié)目曝光了一系列問(wèn)題，其中涉及藥品采購(gòu)的問(wèn)題及解決措施主要是：經(jīng)查，濟(jì)南市4家醫(yī)院均通過(guò)省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)谷維素片，采購(gòu)價(jià)格低于平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格，且實(shí)行零差率銷售，符合國(guó)家規(guī)定；肥城市中醫(yī)院違規(guī)網(wǎng)下采購(gòu)且高于掛網(wǎng)限價(jià)銷售血塞通滴丸，工作組當(dāng)即責(zé)令該醫(yī)院逐人退還差價(jià)，目前共566人次、3611盒、28888元的退賠工作已全部完成。泰安市對(duì)涉事醫(yī)院作出通報(bào)批評(píng)，按照違規(guī)金額5倍扣款等處理意見。

針對(duì)藥品同城不同價(jià)問(wèn)題，省醫(yī)保局在全省范圍內(nèi)開展了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違規(guī)網(wǎng)下采購(gòu)、高于掛網(wǎng)限價(jià)采購(gòu)、高于采購(gòu)價(jià)售藥等情況大排查、大整治，全省共排查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2282家，對(duì)存在問(wèn)題的都嚴(yán)格依法依規(guī)進(jìn)行了整改。圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)工作，在全省全面啟動(dòng)公立醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)，推動(dòng)16市建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)聯(lián)合體，積極探索逐步形成統(tǒng)一藥品耗材采購(gòu)目錄、統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一配送，構(gòu)建帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)的聯(lián)合采購(gòu)新機(jī)制，切實(shí)降低藥品價(jià)格，解決同城不同價(jià)的問(wèn)題，增強(qiáng)人民群眾獲得感。目前，臨沂、泰安、威海、煙臺(tái)、青島、日照等市已啟動(dòng)聯(lián)合采購(gòu)工作。圍繞提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能，加快推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全面梳理醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)和流程，加快制定全國(guó)首個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦地方標(biāo)準(zhǔn)，著力打造“經(jīng)辦程序最簡(jiǎn)、證明材料最少、辦理時(shí)限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)品牌。

進(jìn)入正題！

在這樣的背景下，山東省醫(yī)保局下發(fā)了一則《關(guān)于加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作的意見》，《意見》用的標(biāo)題中，特別強(qiáng)調(diào)了“加強(qiáng)”的字眼，即在原有山東省藥品采購(gòu)政策大框架不調(diào)整的前提下，再次對(duì)山東省招標(biāo)規(guī)則進(jìn)行強(qiáng)化、規(guī)范。

二、如何看待4+7項(xiàng)目執(zhí)行后各省產(chǎn)生的最低價(jià)

此次《意見》，特別要求藥品聯(lián)動(dòng)全國(guó)最低價(jià)掛網(wǎng)。其中特別提到，藥品掛網(wǎng)價(jià)格聯(lián)動(dòng)本產(chǎn)品在國(guó)家開展新一輪藥品集中采購(gòu)以來(lái)產(chǎn)生的省級(jí)最低中標(biāo)或掛網(wǎng)價(jià)，《意見》這樣強(qiáng)調(diào)，主要的原因是2018年12月17日4+7項(xiàng)目正式執(zhí)行以來(lái)，相當(dāng)一部分屬于4+7采購(gòu)范圍但未中標(biāo)的品種，從以價(jià)換量角度，在各省主動(dòng)申請(qǐng)降價(jià)。同時(shí)，部分省份也積極下發(fā)新規(guī)，要求未中標(biāo)品種主動(dòng)降價(jià)，以遼寧省為例，該省就特別要求對(duì)于未納入上海梯度降價(jià)范圍的其他未中選藥品，須在現(xiàn)行掛網(wǎng)采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上，根據(jù)價(jià)差實(shí)現(xiàn)梯度降價(jià)后（以中選價(jià)托底）方可繼續(xù)掛網(wǎng)采購(gòu)，價(jià)差較大的須進(jìn)一步加大降價(jià)幅度。遼寧政策特別要求：原研藥、參比制劑、通過(guò)國(guó)家質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，由藥品生產(chǎn)企業(yè)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，按照“4+7”城市聯(lián)合采購(gòu)辦公室的梯度降價(jià)規(guī)則，以不高于已在上海完成梯度降價(jià)藥品的價(jià)格自主申報(bào)降價(jià)。其他仿制藥的采購(gòu)價(jià)須低于同品種中選價(jià)方可繼續(xù)掛網(wǎng)采購(gòu)。由藥品生產(chǎn)企業(yè)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，以低于同品種中選價(jià)自主申報(bào)降價(jià)。

山東此次下發(fā)的《意見》，相信是充分考慮了上述4+7品種的因素，但對(duì)于4+7項(xiàng)目運(yùn)行之前但至今仍然有效的各省級(jí)中標(biāo)價(jià)是否納入聯(lián)動(dòng)范圍，或者是仍然沿襲之前參考京津冀價(jià)格聯(lián)動(dòng)的方式，則沒(méi)有明確表述。如果是繼續(xù)執(zhí)行后者的話，那么，山東此前的規(guī)定是對(duì)于公開招標(biāo)采購(gòu)類產(chǎn)品，《通告》要求要參考京津冀采購(gòu)聯(lián)盟（以北京市為主）現(xiàn)行掛網(wǎng)價(jià)格就低進(jìn)行聯(lián)動(dòng)。其中，過(guò)保護(hù)期的專利藥品及境外生產(chǎn)的藥品不得高于全國(guó)各省級(jí)最低中標(biāo)價(jià)格。本輪集中采購(gòu)中按照“集中掛網(wǎng)采購(gòu)”方式采購(gòu)的藥品，以京津冀采購(gòu)聯(lián)盟（以北京市為主）現(xiàn)行掛網(wǎng)價(jià)格作為參考，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)合理議定成交價(jià)格。當(dāng)然，如果屬于集中掛網(wǎng)采購(gòu)的藥品，京津冀聯(lián)動(dòng)的價(jià)格可作為參考，在實(shí)際采購(gòu)中是有一定上下浮動(dòng)空間的。除此之外，在京津冀采購(gòu)聯(lián)盟暫時(shí)沒(méi)有掛網(wǎng)價(jià)格的產(chǎn)品，以該產(chǎn)品同期全國(guó)最低5省掛網(wǎng)價(jià)格平均值作為參考。

值得注意的是，《意見》對(duì)掛網(wǎng)動(dòng)態(tài)調(diào)整的品種，特別強(qiáng)調(diào)：屬于最低價(jià)為第三方電子交易方式產(chǎn)生的或由省級(jí)采購(gòu)部門出具未正常交易證明材料的，可不作為價(jià)格聯(lián)動(dòng)依據(jù)。筆者理解，目前全國(guó)真正屬于第三方電子交易方式的，主要是廣東藥交所與重慶藥交所，前者議價(jià)競(jìng)價(jià)頻繁，后者已經(jīng)不屬于招標(biāo)采購(gòu)的模式。至于由省級(jí)采購(gòu)部門出具未正常交易證明材料的情況，主要應(yīng)該是指沒(méi)有銷售的情況，但以現(xiàn)在的招采敏感環(huán)境，幾乎沒(méi)有一個(gè)省份會(huì)出一份自我打臉的證明。因此，綜合來(lái)看，廣東與重慶的價(jià)格是有待商榷的。

三、省級(jí)集采+醫(yī)聯(lián)體采采購(gòu)并存，驚現(xiàn)技術(shù)保護(hù)字眼！

根據(jù)山東此次下發(fā)的招采新規(guī)，新一輪省級(jí)集中帶量采購(gòu)仍然會(huì)繼續(xù)開展，范圍會(huì)聚焦在未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)以及臨床用量大的品種，對(duì)于國(guó)家和省集采范圍之外的品種，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體議價(jià)采購(gòu)。同時(shí)，根據(jù)《意見》，為鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)參與聯(lián)合體議價(jià)談判，山東省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)對(duì)各聯(lián)合體藥品采購(gòu)價(jià)格予以技術(shù)保護(hù)。技術(shù)保護(hù)的含義，最大的可能即價(jià)格不公開，但在省內(nèi)平臺(tái)公開。但從另一個(gè)角度來(lái)考慮，之所以開展技術(shù)保護(hù)，最根本的原因就是此次降價(jià)力度恐怕絕非“意思意思”，而是要從降價(jià)角度方面進(jìn)行一次大調(diào)整。

總體來(lái)看，在省級(jí)價(jià)格進(jìn)行梳理的基礎(chǔ)上，大品種采取雙軌制（國(guó)家采購(gòu)+省級(jí)集采），小品種則采取由各地市醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)的模式，招采配套措施將持續(xù)加強(qiáng)，山東省新一輪藥品降價(jià)預(yù)計(jì)將力度空前，值得藥企密切留意。

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